لطفا با دقت اطلاعات خود را تکمیل بفرمایید

فرم شما توسط پزشک مورد بررسی قرار میگیرد پس لطفا با دقت تکمیل بفرمایید

جنسیت(Required)
فعالیت ورزشی منظم روزانه یا هفتگی دارید(Required)
آیا در خواب احساس خفگی و قطع تنفسی دارید ؟(Required)
آیا تا کنون تست خواب انجام داده اید ؟(Required)
آیا در تست خواب به شما اعلام شده بود که آپنه خواب دارید؟(Required)
مصرف دخانیات دارید؟(Required)
مصرف مشروبات الکلی دارید ؟(Required)
مشکل پولیپ بینی یا سابقه درمان آن را دارید ؟(Required)
مشکل انحراف بینی یا سابقه درمان آن را دارید ؟(Required)
مشکل کیست تا توده حلقی یا سابقه درمان آن را دارید ؟(Required)
مشکل سینوزیت یا سابقه درمان آن را دارید ؟(Required)
مشکل حساسیت فصلی یا سابقه درمان آن را دارید ؟(Required)
در طول روز احساس خستگی و خواب آلودگی دارید ؟(Required)
آیا خشکی دهان بعد از بیدار شدن از خواب دارید ؟(Required)
آیا بعد از بیدار شدن از خوابصبحگاهی ، احساس میکنید خواب با کیفیت و خوبی نداشتید ؟(Required)
طی این ایام دچار کاهش تمرکز حواس و یا حافظه شده اید ؟(Required)
مشکل بزرگی لوزه ها یا سابقه درمان آن را دارید ؟(Required)
آیا مواقعی که خستگی زیاد بدنی یا فکری دارید، آن شب دچار خروپف و آپنه های شدید تری میشوید ؟(Required)
معمولا میزان خستگی شما در پایان روز چقدر است ؟(Required)